រាជធានីភ្នំពេញ៖ ថ្ងៃសៅរ៍ ទី៣១ ខែមករា ឆ្នាំ២០២៦ លោកជំទាវសាស្ត្រាចារ្យ អ៊ឹម សិទ្ធិការ្យ រដ្ឋលេខាធិការក្រសួងសុខាភិបាល តំណាងឯកឧត្តមសាស្ត្រាចារ្យ ឈាង រ៉ា រដ្ឋមន្ត្រីក្រសួងសុខាភិបាល បានអញ្ជើញជាអធិបតី ក្នុងពិធីបើកវគ្គបណ្តុះបណ្តាលស្តីពី «វប្បធម៌សុវត្ថិភាពសម្រាប់អ្នកជំងឺ Patient Safety Culture» មិនសំដៅទម្លាប់ស្តីបន្ទោស និង«គោលនយោបាយ នីតិវិធីនៃរបាយការណ៍ឧប្បត្តិហេតុ និងការបំពេញរបាយការណ៍ឧប្បត្តិហេតុ» រៀបចំឡើងនៅមជ្ឈមណ្ឌលជាតិគាំពារមាតា និងទារក។
វគ្គបណ្តុះបណ្តាលមានគោលបំណងពង្រឹងវប្បធម៌សុវត្ថិភាពដោយលើកទឹកចិត្តបុគ្គលិកមានទំនុកចិត្តក្នុង ការរាយការណ៍អំពីឧប្បត្តិហេតុដែលប៉ះពាល់ដល់សុវត្ថិភាពអ្នកជំងឺក្នុងបរិយាកាសដែលមិនសំដៅយកទម្លាប់ស្តីបន្ទោស និងការដាក់ទណ្ឌកម្ម ដោយជំរុញឱ្យមានការទទួលខុសត្រូវរួមគ្នា និងកែលម្អជាបន្តបន្ទាប់នូវសុវត្ថិភាពអ្នកជំងឺ «សុវត្ថិភាពអ្នកជំងឺមិនមែនកើតឡើងដោយចៃដន្យនោះទេ ប៉ុន្តែវាជាលទ្ធផលនៃការរៀបចំប្រព័ន្ធការងារឱ្យមានភាពរឹងមាំ។»
របាយការណ៍ឧប្បត្តិហេតុ គឺជាឧបករណ៍ដ៏មានប្រសិទ្ធភាពសម្រាប់កត់ត្រានូវរាល់ព្រឹត្តិការណ៍ដែលមិនប្រក្រតី ឬកំហុសឆ្គងដែលបានកើតឡើងក្នុងអំឡុងពេលផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាព រួមទាំង៖ ឧប្បត្តិហេតុដែលបានកើតឡើង ដែលបានប៉ះពាល់ដល់អ្នកជំងឺដោយផ្ទាល់ ឬព្រឹត្តិការណ៍ដែលស្ទើរតែកើតមាន (Near Miss) ដែលកំហុសត្រូវបានរកឃើញ និងទប់ស្កាត់ទាន់ពេលមុននឹងទៅដល់អ្នកជំងឺ។
ក្នុងពិធីនេះ លោកជំទាវសាស្ត្រាចារ្យ បានថ្លែងការកោតសរសើរ ដល់ក្រុមការងារមជ្ឈមណ្ឌលជាតិគាំពារមាតា និងទារក ដែលបានសហការរៀបចំឲ្យមានវគ្គបណ្តុះបណ្តាលដ៏មានសារសំខាន់នេះឡើងសម្រាប់មន្ត្រីសុខាភិបាល នៃមជ្ឈមណ្ឌលជាតិគាំពារមាតានិងទារក និងមន្រ្តីសុខាភិបាលដែលអញ្ជើញចូលរួមពីមន្ទីរពេទ្យសម្ព័ន្ធមេត្រីភាពទាំង៤ តាមរយៈប្រព័ន្ធនិម្មិតផងដែរ។
លោកជំទាវសាស្ត្រាចារ្យ បានផ្តល់នូវអនុសាសន៍លើកឡើងថា របាយការណ៍ឧប្បត្តិហេតុ គឺជាឧបករណ៍ដ៏មានប្រសិទ្ធភាពសម្រាប់កត់ត្រានូវ រាល់ព្រឹត្តិការណ៍ដែលមិនប្រក្រតី ឬកំហុសឆ្គងដែលបានកើតឡើងក្នុងអំឡុងពេលបម្រើសេវាថែទាំសុខភាព រួមទាំងឧប្បត្តិហេតុដែលបានកើតឡើង ដែលបានប៉ះពាល់ដល់អ្នកជំងឺដោយផ្ទាល់ ឬព្រឹត្តិការណ៍ដែលស្ទើរតែកើតមាន (Near Miss) ដែលកំហុសត្រូវបានរកឃើញ និងទប់ស្កាត់ទាន់ពេលមុននឹងទៅដល់អ្នកជំងឺ។ របាយការណ៍ឧប្បត្តិហេតុមិនមែនធ្វើឡើងដើម្បីស្វែងរកអ្នកខុសនោះទេប៉ុន្តែវាមានសារៈសំខាន់ជាច្រើនក្នុងការពង្រឹងគុណភាពថែទាំរួមមាន៖
១. កែលម្អសុវត្ថិភាពអ្នកជំងឺជាបន្តបន្ទាប់៖ ដើម្បីរៀនសូត្រពីកំហុស និងការពារកុំឱ្យឧប្បត្តិហេតុ ដដែលៗកើតឡើងម្តងទៀត
២. កសាងទម្លាប់ត្រឹមត្រូវផ្តោតលើភស្តុតាងវិទ្យាសាស្ត្រ (Just Culture)៖ បង្កើតបរិយាកាសការងារដែលមិនសំដៅទម្លាប់ការបន្ទោស ការដាក់ទណ្ឌកម្ម (No-Blame and Non-Punitive environment)
៣. ការទទួលខុសត្រូវរួមគ្នា៖ ជំរុញឱ្យបុគ្គលិកគ្រប់រូបចូលរួមបញ្ចេញមតិលើបទពិសោធន៏ ជាមួយភស្តុតាងវិទ្យាសាស្ត្រ គាំទ្រគ្នាទៅវិញទៅមក និងរាយការណ៍ដោយតម្លាភាពដើម្បីសុវត្ថិភាពរួមរបស់អ្នកជំងឺ និងក្រុមការងារថែទាំព្យាបាល
៤. អនុលោមតាមស្តង់ដាគុណភាព៖ ជាតម្រូវការចាំបាច់ដើម្បីឆ្លើយតបនឹងស្តង់ដា ទទួលស្គាល់គុណភាព សាកលនៃមន្ទីរពេទ្យ។
ដើម្បីឱ្យការងារនេះកាន់តែមានប្រសិទ្ធភាពថ្នាក់ដឹកនាំត្រូវមានតួនាទីសំខាន់ ដូចជា៖
១)ថ្នាក់ដឹកនាំបង្កើតឱ្យមានវប្បធម៌ទទួលខុសត្រូវចេញពីការគោរពគ្នាទៅវិញទៅមកក្នុងន័យបង្កើតជាក្រុមការងារដែលមានការជឿជាក់គ្នា។ថ្នាក់ដឹកនាំត្រូវតែមានការស្រឡាញ់ឲ្យបានធំធេងនិងចេះចែករំលែកឲ្យបានច្រើនដល់ក្រុមការងារ ដើម្បីសម្រេចលទ្ធផលរួម
២)ប្រសិនបើមន្ត្រីធ្វើការងារមិនទាន់បានល្អ អ្នកដឹកនាំត្រូវពិនិត្យមើលការងាររបស់បុគ្គលិក(បន្ទុកការងារ ចំណេះដឹង កម្រិតរបស់បុគ្គលិក) ប្រព័ន្ធការងារ និងការយល់ដឹងពីប្រព័ន្ធការងារនៅផ្នែកដែលគាត់កំពុងបំពេញ ដើម្បីស្វែងរកវិធៅសាស្ត្រជួយគាឱទ្រ និងបង្កើនចំណេះដឹង ឈានទៅការទទួលខុសត្រូវពេញលេញ
៣)ត្រូវចេះលើកទឹកចិត្តបុគ្គលិក មានសមត្ថភាពជំនាញ លទ្ធផលការងារសម្រេចបាន និងគោរពពេលវេលាបំពេញការងារ
៤)ពង្រឹងទំនាក់ទំនងក្នុងការផ្តល់ព័ត៌មានដែលមានប្រសិទ្ធិភាពដោយអនុវត្តតាមវិធីសាស្ត្រ SBAR
៥)ទម្លាប់ល្អដែលមិនផ្តោតជាចម្បងលើការស្តីបន្ទោស (តែខិតខំស្វែងយល់អំពីយន្តការ ដំណើរការមិនរលូន)៖ ធ្វើឱ្យមនុស្សមានការទទួលខុសត្រូវខ្ពស់ និងទទួលយកការកែប្រែកុំឱ្យមានកំហុសដដែលៗដែលអាចជៀសវាងបាន មិនអោយកើតមានជាលើកទី២។
